O Sono – Distúrbios em adultos

A insônia é a dificuldade de iniciar o sono, mantê-lo continuamente durante a noite ou o despertar antes do horário desejado. Se considerarmos apenas esses sintomas, cerca de 95% das pessoas já apresentaram insônia uma vez na vida, segundo The Gallup Organization. Obviamente que na maioria das vezes a ocorrência de insônia é breve e não traz problemas clínicos ao indivíduo. Os insones, geralmente, se queixam que demoram para pegar no sono ou que despertam muito cedo e não conseguem mais conciliar o sono ou ainda dizem que o sono é de qualidade pobre.

Estes episódios de insônia podem estar relacionados a vários fatores, e são bastante individuais: expectativas (viagem, compromissos, reuniões, prova, etc.), problemas clínicos, problemas emocionais passageiros, excitação associada a determinados eventos, etc.

Na maioria dos casos, pelo menos um dos sintomas diurnos abaixo é relatado: fadiga; déficit de atenção, concentração e memória; disfunção social e/ou baixa produção escolar; distúrbio do humor e irritabilidade; sonolência diurna; redução de energia para as tarefas diárias e desmotivação; predisposição a erros e acidentes no trabalho e no trânsito; tensão, dor de cabeça ou sintomas gastrintestinais devido à perda de sono e estresse e preocupação sobre o sono.

Uma forma mais técnica de definir a insônia seria separando aqueles casos mais passageiros, que podem até necessitar de tratamento, mas por no máximo uma semana, daqueles casos considerados crônicos.

Os critérios utilizados são o de tempo, freqüência e período, ou seja, o tempo que o indivíduo demora para dormir ou voltar a dormir deve ser superior a 30 minutos, e esta dificuldade em iniciar ou manter o sono deve ocorrer pelo menos 3 vezes por semana e já deve estar ocorrendo há pelo menos 6 meses. É a regra TFP: Tempo (> 30 min para dormir ou ‘redormir’); Freqüência (≥ 3 vezes por semana; Período (seis meses ou mais).

Quando usamos a regra TFP, a prevalência de sintomas mais graves de insônia gira em torno de 20%. Se ainda exigirmos que o paciente apresente sintomas diurnos supostamente decorrentes da insônia (cansaço, mal-estar, humor lábil, cabeça pesada, dificuldade de memória), a prevalência cai para cerca de 10%. Insônia + sintomas diurnos são às vezes chamados síndrome da insônia.

A insônia é mais comum em mulheres e, segundo estudos, não há influência da idade na ocorrência de distúrbio do sono. Também atinge mais os conjugalmente separados e os desempregados. Entre os que se encontram empregados, os que trabalham em turnos ou se envolvem intensamente com o trabalho, tendem a ter mais insônia.

A insônia também é comum em crianças e adolescentes. Cerca de 11% dos adolescentes referem-se como maus dormidores. As principais causas são os horários irregulares, início de preocupações, estresse, e o natural atraso de fase a que estão expostos.

As crianças também podem ser afetadas pela insônia, principalmente aquelas que passaram por alguma doença e necessitaram de maior atenção familiar. Após o fim do período de doença, a criança e os pais podem ter aprendido hábitos inadequados de sono, como por exemplo atender a criança toda vez que ela desperta no berço. Geralmente, os pais se mostram bastante ansiosos, e perpetuam hábitos de pegar no colo e balançar a criança quando ela desperta à noite. Estes comportamentos tornam-se duradouros e mantêm a insônia.

Fatores que levam à insônia

A insônia está associada a múltiplos fatores e muitas vezes estão somados em um mesmo paciente. Algumas pessoas apresentam estruturalmente maior propensão à insônia (são os fatores predisponentes), e quando expostas a condições de estresse, doenças ou mudança de hábitos, desenvolvem episódios de insônia (fatores precipitantes). Estes episódios de insônia podem se perpetuar, principalmente porque o paciente tende a associar suas dificuldades de dormir a uma série de comportamentos: esforço para dormir, permanência na cama só para descansar, elaboração de pensamentos e planejamentos, atenção a suas preocupações, atenção a fenômenos do ambiente, como ruídos e pessoas que estão dormindo, havendo sempre uma hipervalorização destes fatos, o que realimenta a insônia.

Na insônia, o paciente encontra-se com o grau de alerta elevado (hiperalerta), o que significa que a temperatura de seu corpo é maior, o ritmo cardíaco está mais elevado e os hormônios como cortisol e adrenalina (hormônios associados ao estresse) estão mais altos no sangue e na urina.

Uma maneira de sintetizar os diversos fatores associados à insônia é defini-la como uma desordem resultante do hiperalerta, o qual pode ser:

1. Fisiológico: temperatura, hormônios;
2. Cognitivo (pensamento dependente): ruminação de pensamentos à noite, preocupações, os quais podem agir como fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes (atenção seletivamente dirigida ao tempo (relógio), aos problemas de sono à noite e a suas conseqüências durante o dia);
3. Comportamental: práticas sono-inibidoras, como horários irregulares de deitar-levantar, uso de álcool, alimentação noturna copiosa, alimentos estimulantes (chá, café, chocolate, guaraná, coca-cola), assistir TV no quarto, etc.);
4. Neurocomportamental: a atividade elétrica do cérebro dos pacientes com insônia apresenta diferenças (apresenta aumento dos ritmos mais rápidos chamados beta), o que permite que acordem mais facilmente, tenham mais memória para os fatos ocorridos à noite e permite que o paciente volte mais facilmente a pensar em suas preocupações.

Tratamentos da insônia

O tratamento da insônia pode necessitar do concurso de outros profissionais. O paciente é visto por neurologistas, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, etc. O tratamento envolve a utilização de medicações, mas na maioria das vezes o primeiro passo é a retirada de remédios que estão sendo usados incorretamente.

No Departamento Neuro-Sono da Universidade Federal de São Paulo, por exemplo, o paciente é visto por um psicólogo, o qual iniciará uma terapia comportamental cognitiva específica para pessoas com insônia. Esta técnica consiste em medidas que visam organizar horários e hábitos do paciente que são incompatíveis com um sono saudável (uso de alimentos estimulantes, álcool, alimentação noturna copiosa, entre outros); abolir estímulos desagradáveis associados com a insônia, como por exemplo o quarto e a cama, que com os meses ou anos de insônia passam a ser um local de tortura e não de descanso e prazer, associados à recuperação de nossa vitalidade para o dia-a-dia; técnicas de relaxamento orientadas por fisioterapeutas; orientação cognitiva para redução de preocupações associadas ao sono ou ao horário de dormir. O paciente com insônia perde a confiança em sua capacidade de dormir, e muito freqüentemente acha que nunca mais conseguirá voltar a dormir como antes.

Um aspecto de extrema importância é a atenção às preocupações e tensões que o paciente esteja vivenciando. Esta é uma marca da insônia. O paciente precisa ser educado ou treinado a não ficar elaborando suas dificuldades próximo ao horário de dormir, ou ainda durante a noite, quando acorda. Todos acordam durante a noite, mas voltam a dormir quase que imediatamente, sem sequer lembrar disso no dia seguinte. O paciente com insônia “aproveita” esses despertares para se dedicar aos seus problemas.

Ao acordar, “tudo volta à cabeça”, dizem. O terapeuta envolvido com o paciente utilizará recursos para evitar que o paciente se envolva com suas preocupações diárias na hora de dormir. Assim, por exemplo, se o paciente acordar e não conseguir voltar a dormir brevemente, deverá sair da cama e ir a um outro recinto ler ou ouvir música. Não poderá aproveitar o tempo para planejar as coisas do seu trabalho. Aquele tempo tem que ficar bem claro para o cérebro que é para dormir. Com pouco tempo o paciente desaprende esta má prática e concilia o sono.

Ronco

Um sintoma muito característico de distúrbio de sono é o ronco. O ronco ainda hoje é interpretado popularmente como sinal de que o indivíduo dorme bem, mas é justamente o contrário. Quem ronca força sua musculatura respiratória para além de seus limites, e sobrecarrega o coração de trabalho. Ao longo do tempo, o indivíduo que ronca pode ficar hipertenso e/ou apresentar infarto do miocárdio ou derrame cerebral.

O ronco primário caracteriza-se pelo som alto emitido pela respiração durante o sono e pela ausência de apnéias, hipoventilação ou microdespertares. É reconhecido como precursor da síndrome da apnéia obstrutiva do sono. É extremante comum e acomete mais de 40% dos adultos, depois de 40 anos de idade. É promovido e intensificado quanto maior a queda do tônus muscular durante o sono e conseqüente diminuição do diâmetro da faringe (garganta). Isso gera um aumento na velocidade do ar, que pode promover a vibração de estruturas moles da garganta e provocar o conhecido som do ronco.

No passado, o ronco era encarado como motivo de riso, mas hoje passou a ser um problema social sério, que pode colocar um ponto final no relacionamento de muitos casais, ou ainda aumentar a chance do parceiro de desenvolver quadro de insônia e/ou depressão, embora não se constitua num motivo de incômodo para o próprio roncador.

Os sinais e/ou sintomas são: obesidade, memória, cognição, libido, disfunção erétil (impotência), pescoço grosso, perímetro abdominal elevado, boca pequena, queixo para traz, amígdalas grandes

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS)

A apnéia obstrutiva do sono caracteriza-se pela obstrução da via aérea ao nível da garganta durante o sono, levando a uma parada da respiração, que dura em média 20 segundos. Após esta parada no fluxo de ar para os pulmões, o paciente acorda, emitindo um ronco muito ruidoso.

A apnéia obstrutiva do sono pode ocorrer várias vezes durante a noite, havendo pacientes que apresentam uma a cada um ou dois minutos. Durante a apnéia, a oxigenação sangüínea pode cair a valores críticos, expondo o paciente a problemas cardíacos.

A apnéia obstrutiva do sono ocorre em cerca de 5% da população geral, mas esta cifra aumenta muito quando consideramos faixas etárias acima de 50 anos de idade, onde pode ocorrer em cerca de 30% ou mais dos indivíduos. Os homens são mais propensos a apresentar apnéia obstrutiva do sono. A suspeita de apnéia obstrutiva do sono depende da queixa de ronco e outras variáveis clínicas, como sonolência durante o dia, problemas de memória, pressão alta, alterações da glicose sangüínea, obesidade, queixo e/ou boca pequena (retrognatia), redução de libido e mesmo impotência.

Os aparelhos intra-orais vêm desempenhando um papel importante no tratamento de pacientes com quadro de SAOS de grau leve a moderada com índice de apnéia-hipopnéia de até 30 eventos por hora de sono. Esses dispositivos intra-orais são desenhados com a finalidade de aumentar o espaço aéreo faríngeo através da protrusão mandibular ou lingual e do aumento do tônus muscular, principalmente do músculo genioglosso. Essa promissora alternativa para o uso do aparelho tem tratado muitos pacientes com SAOS na última década em todo o mundo. Eles são indicados para tratamento de ronco simples, dos quadros leves e moderados de apnéia.

No geral, os distúrbios respiratórios do sono são acompanhados de sonolência excessiva diurna, cansaço, comprometimento da memória e atenção, falta de disposição, irritabilidade, quadros depressivos, aumento do risco de acidentes com automóveis. E ainda comprovadamente pode levar a perda cognitiva, queda na qualidade de vida, hipertensão, insulino-resistência, arritmia, infarto, acidentes vasculares cerebrais.

Em longo prazo, pacientes com apnéia obstrutiva do sono podem desenvolver doenças nas artérias, pois estão submetidos a uma inflamação subclínica (perceptível apenas através de exames laboratoriais), facilitando acúmulo de colesterol na parede das artérias, além de precipitar a ocorrência de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (derrame). Também pode se desenvolver a síndrome metabólica, que é a ocorrência de distúrbios dos lípides e glicose sangüínea, hipertensão arterial e aumento da circunferência abdominal. Quem apresenta esta síndrome tem uma tendência maior a ter infarto do miocárdio e AVC.

Síndrome das Pernas Inquietas

A síndrome das pernas inquietas é a mais comum das doenças do sono, da qual poucos ouviram falar. Afeta cerca de 7% da população e se caracteriza principalmente por uma profunda sensação desagradável nas pernas, nos ossos e, às vezes, como se fosse uma coceira ou friagem, choque, formigamento, e eventualmente dor. Estes sintomas são acompanhados de uma sensação de angústia e imensa necessidade de mover as pernas, ou ainda massageá-las, alongá-las ou mesmo espancá-las em algumas situações.

Os sintomas ocorrem principalmente na hora de se deitar, mas podem ocorrer em qualquer momento em que o indivíduo fica parado (sentado ou deitado), seja para descansar ou qualquer outra atividade que não exija movimentos. Os sintomas da síndrome das pernas inquietas podem ser tão intensos que o paciente não consegue iniciar o sono.

Alguns pacientes quando dormem apresentam abalos nas pernas (chutes) durante quase toda a noite. Isto não deve ser confundido com SPI, assim como não é SPI o comportamento de algumas pessoas caracterizado por movimentos repetitivos das pernas ou pés, os quais podem ser apenas maneirismos ou estratégias para aumentar o grau de alerta após uma noite mal dormida.

Sono insuficiente

O sono insuficiente é uma doença decorrente do comportamento do próprio indivíduo, que voluntariamente reduz seu período de sono. As causas são muito variadas para tal comportamento, mas é comum a tentativa de conciliar o trabalho diurno com o estudo noturno. A pessoa passa a dormir menos que o necessário para suas necessidades de sono, e após algum tempo começa a manifestar sonolência diurna, falta de atenção e memória, cochilos indesejáveis, mau rendimento escolar e no trabalho, por exemplo. A solução é simples: deve-se dormir mais.

O atraso de fase do sono caracteriza-se pelo atraso no horário de dormir, ou seja, são pessoas que tendem a dormir muito tarde, normalmente após as 2 horas da madrugada. Como não conseguem dormir mais cedo, são confundidos com os portadores de insônia.

fonte: Academia Brasileira de Neurologia